Ktl-icon-tai-lieu

Tờ khai phương tiện trợ giúp chỉnh hình

Được đăng lên bởi motsach
Số trang: 1 trang   |   Lượt xem: 1249 lần   |   Lượt tải: 0 lần
Mẫu số 03-CSSK
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
TỜ KHAI
NHẬN TRỢ CẤP PHƯƠNG TIỆN TRỢ GIÚP VÀ DỤNG CỤ CHỈNH HÌNH
ĐỐI VỚI NGƯỜI CÓ CÔNG VỚI CÁCH MẠNG
(Kèm theo chỉ định của cơ sở y tế)
1. Họ và tên: …………………………………………………..
2. Năm sinh: …………………………………………………….
3. Đang hưởng trợ cấp: ……………………………………………...
4. Nơi quản lý trợ cấp: ……………………………………………………
5. Số Hồ sơ: ……………………………………………...
6. Tỷ lệ suy giảm khả năng lao động (nếu có) …% (Bằng chữ:..................)
Tôi đề nghị được cơ quan Lao động - Thương binh và Xã hội cấp sổ trợ cấp
phương tiện trợ giúp và dụng cụ chỉnh hình như sau:
Loại phương tiện trợ giúp, dụng cụ chỉnh hình
và vật phẩm phụ

STT
1
2
…

…

Xác nhận của cơ quan có thẩm
quyền…
………………………………………
………………………………………
………………………………………
…, ngày … tháng … năm 20..
Thủ trưởng đơn vị
(Ký và ghi rõ họ tên)

…, ngày … tháng … năm 20...
Người kê khai
(Ký và ghi rõ họ tên)

...
Mẫu số 03-CSSK
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
TỜ KHAI
NHẬN TRỢ CẤP PHƯƠNG TIỆN TRỢ GIÚP VÀ DỤNG CỤ CHỈNH HÌNH
ĐỐI VỚI NGƯỜI CÓ CÔNG VỚI CÁCH MẠNG
(Kèm theo chỉ định của cơ sở y tế)
1. Họ và tên: …………………………………………………..
2. Năm sinh: …………………………………………………….
3. Đang hưởng trợ cấp: ……………………………………………...
4. Nơi quản lý trợ cấp: ……………………………………………………
5. Số Hồ sơ: ……………………………………………...
6. Tỷ lệ suy giảm khả năng lao động (nếu có) …% (Bằng chữ:..................)
Tôi đề nghị được quan Lao động - Thương binh hội cấp sổ tr cấp
phương tiện trợ giúp và dụng cụ chỉnh hình như sau:
STT
Loại phương tiện trợ giúp, dụng cụ chỉnh hình
và vật phẩm phụ
1
2
Xác nhận của quan thẩm
quyền
………………………………………
………………………………………
………………………………………
…, ngày … tháng … năm 20..
Thủ trưởng đơn vị
(Ký và ghi rõ họ tên)
…, ngày … tháng … năm 20...
Người kê khai
(Ký và ghi rõ họ tên)
Tờ khai phương tiện trợ giúp chỉnh hình - Người đăng: motsach
5 Tài liệu rất hay! Được đăng lên bởi - 1 giờ trước Đúng là cái mình đang tìm. Rất hay và bổ ích. Cảm ơn bạn!
1 Vietnamese
Tờ khai phương tiện trợ giúp chỉnh hình 9 10 479